Der digitale Ablauf einer CMD-Therapie
Seit fast 45 Jahren Firmengeschichte hat sich die Dental-Labor Arnold GmbH zum idealen Partner für Zahnärzte und Patienten entwickelt.
Die anspruchsvolle Behandlung von CMD und die Herstellung von Prothetik beruhen dabei auf Labor-Hightech (Laser, CAD/CAM). Sie gehen immer mit der Zeit (z.B. Digitalisierung der Dental-Praxis) und folgen dem Best-Practice-Prinzip.
Im Jahr 1991 entwickelte Prof. Dr. med. Andreas Vogel ein Vermessungssystem, welches sich erheblich von den bisher gebräuchlichen Messmethoden unterscheidet.
Die DIR®-Schiene ist keine reine Schutz- oder Knirschschiene. Sie ist ein therapeutisches Mittel, das die Ursachen einer CMD lindert und behebt.
Inhaltsübersicht
Hier nun die detaillierte Zusammenfassung aller Fakten und Informationen rund um das Thema Schienen- und die DIR®-Therapie.
- Fakten und Ablauf der DIR®-Therapie
- DIR®-Konzept: Diagnose + Therapie – Behandlung in 2 Schritten
- Alleinstellungsmerkmal – Dynamic Intraoral Registration
- DIR®-System Schienenarten (Prof. Dr. Udo Stratman)
- Studien zum DIR®-System
- Interview mit Zahntechnikermeister Wolfgang Arnold
- Weiterführende Informationen und Kontaktadressen
Fakten und Ablauf der DIR®-Therapie
Die Zielgruppe der DIR®-Therapie sind Patienten mit allen okklusalen Zahn- und Kieferfehlstellungen/ Dysgnathien (Fehlbiss).
Die DIR®-Therapie dauert etwa 6-12 Monate, kostet etwa 1800 € (je nach Behandlungsablauf) und wird von einigen Krankenkassen schon als Therapie-Konzept anerkannt. Hier die wichtigsten Fakten:
- 35 Jahre Erfahrung
- Evidenzbasierte Zahnmedizin
- Patent seit 2006/2007 (auf das Messsystem)
- Unterkiefer- Aufbissschiene
- Sie wird im Labor im µ-Bereich eingeschliffen:
1 tausendstel Millimeter (0.001 mm) - Insgesamt 7 standardisierte Schritte
- Front-Eckzahn-Führung bringt im Seitenzahnbereich eine relaxierende Wirkung auf die Muskulatur
DIR®-Konzept: Diagnose + Therapie – Behandlung in 2 Schritten
DIR® ist das Kürzel für »Dynamics (Wirkung von Kräften) – Intraoral (im Mund) – Registration (Messung)« und steht für die Vermessung der Unterkieferbewegung, die im Rahmen der instrumentellen Funktionsdiagnostik durchgeführt wird.
Unterkiefer-Schiene für besseren Tragekomfort
Der Unterkiefer eignet sich in vielerlei Hinsicht besser zur langfristig konstanten Beschwerdefreiheit als der Oberkiefer
Entscheidend für eine langfristige und konstante Beschwerdefreiheit sind nämlich der Tragekomfort und die natürlichen Bewegungsmöglichkeiten des Unterkiefers (Kiefergelenk, Zahnreihen, Diskus, Muskeln, Gelenkbänder der Haut) innerhalb der bekannten räumlichen Grenzen.
Der Oberkiefer stellt dabei den Amboss dar und überträgt die Kraft auf den Schädel weiter. Die Oberkiefernähte (Suturen) sollten nicht überstrapaziert und eine Verblockung über die Mitte (sutura mediana) vermieden werden.
Die Okklusionsebene verläuft im Ideal parallel zur Frankfurter Horizontalen (gedachte Ebene des menschlichen Schädels) und wird durch das Aufbringen einer Schiene im Oberkiefer ventral (nach vorne) verlagert, wodurch die kondyläre Bewegungsdynamik bei Patienten verändert wird.
Vorbefundung mit einer speziellen Software
Die FunktioCheck Pro® Software dokumentiert, als Teil des DIR®-Konzepts, die zahnärztliche Vorbefundung.
Beim zahnärztlichen Kurzbefund werden z.B. u.a. folgende Parameter registriert:
- fehlende Eckzahnführung
- nicht altersgerechte Schlifffacetten
- Zahnlockerungsrate
- Schmerzen bei der Muskelpalpation
- Kiefergelenkgeräusche
- Einschränkungen
Achse-2-Diagnostik mit der Funktionsanalyse
Diese spezielle Funktionsanalyse hat eine hohe Relevanz für den Erfolg der späteren Therapie und wird über eine Graded Chronic Pain Scale und eine Schmerzempfindungsskala objektiv beurteilt.
Darüber hinaus wird in einem Auswertungsbogen eine Bewertung des psychischen Belastungsgrades des Patienten untersucht.
ERSTER SCHRITT:
Die Manuell-Klinische Funktionsdiagnostik
1) Allgemeine und spezielle Funktionsanamnese
2) Zahnärztlicher FunktioCheck Pro
3) Manuelle Untersuchung (Palpation – MFA/MSA= manuelle Funktionsanalyse und manuelle Strukturanalyse) zum Ausschluss einer Arthropathie, Myopathie oder Okklusopathie
ZWEITER SCHRITT:
Instrumentelle Funktionsdiagnostik mit dem DIR®-System & Therapie
Als nächstes wird eine intraorale Vermessung (Dynamic Intraoral Registration) durchgeführt:
1) Ermittlung der Zentrikposition als Sollbiss: Ein elektronisches Stützstift-Registrat (vereinfacht die zahnärztliche Funktionsanalyse: Präzise Neueinstellung der Lage des Unterkiefers zum Oberkiefer) kommt zur Anwendung.
2) Es folgt die Bisseinstellung. Der Zahnarzt fokussiert sich dabei auf die physiologisch ideale (zentrische) korrekte Kondylenposition.
3) Die erhobenen Daten bilden bei diagnostizierter CMD die Basis zur Bisskorrektur mit der DIR®-Schiene.
4) Weitere Patientenversorgung (z.B. perfekter Zahnersatz auf Basis der erhobenen Daten).
Alleinstellungsmerkmal – Dynamic Intraoral Registration
Bei der Anamnese geht es insbesondere um die »Bissgabe« (Vermessung der Unterkieferlage horizontal zum Oberkiefer). Hierbei wird die Ist-Position der Kieferstellung bzw. Okklusion digital gemessen und in eine Soll-Position umgewandelt.
Um den richtigen Biss zu finden, werden mehrere Messungen gemacht (Diagnose- und Kontrollmessungen).
Gleichzeitig wird das Kiefergelenk physiologisch optimal eingestellt. Die neue Position sichert eine DIR®-Aufbiss-Schiene. Sie dient auch der Umgewöhnung der Kaumuskulatur mit einer Tragezeit von 6 Monaten (Kontrolle nach 3 Monaten).
Ist die Re-Positionierung und Behandlung abgeschlossen, kann die Okklusion in einer Soll-Situation rekonstruiert werden.
DIR®-System Schienenarten
(Prof. Dr. Udo Stratman.)
Einen besonders hohen Stellenwert schreibt Prof. Dr. Stratmann den speziellen DIR®-Aufbiss-Schienen zu, da sie in unterschiedlichen Ausführungen individuell nach Indikation und Patient gefertigt werden.
1) Die adjustierte DIR®-Schiene:
Sie nimmt beide Kondylen-Gelenke aus der Kompression.
2) Die DIR®-Entlastungs-Schiene oder Entspannungsschiene nach DIR®:
Hier werden die beiden Kondylen um einen geringen Betrag (1 bis 2 mm) nach vorne oder nach hinten versetzt.
3) Die DIR®-Neuprogrammierungs-Schiene:
Hier wird der rechte oder der linke Kondylus geringgradig rotiert und kontralateral zurückrotiert.
Studien zum DIR®-System
Es existieren zahlreiche Methoden zur vertikalen und horizontalen Bestimmung der Kieferrelation, über deren Anwendung bis zum heutigen Tag kein Konsens bezogen auf eine geeignete Technik und das Einstellen einer physiologischen Unterkieferposition besteht.
Sehr viele Betroffene sind junge Leute (15% – DAK Studie), die gestresst sind und vor allem Zukunftsängste haben. Das geht dann auf die Psyche und die Kaumuskulatur, was dann zu Zähne-Knirschen (CMD) führt.
CMD ist eine Ganzkörpererkrankung. Etwa 15 % der Patienten haben eine Kombination von mehreren CMD Ursachen: Okklusion, Myogene CMD (Muskulatur) oder Arthrogene CMD (Gelenkverschleiss).
Oft haben auch in der Kindheit falsch durchgeführte Kieferorthopädische Behandlungen dazu geführt, dass viele Fehler in der Okklusion entstanden sind. Auch wurde zu früh eine Kieferorthopädie angefangen.
Studie 2012: Lagebestimmung des Unterkiefers in zent. Relation mit dem DIR®-System
Ziel dieser Studie
Hier wurde die Registriergenauigkeit der Unterkieferposition mit dem DIR®-System im Vergleich zu 2 weiteren Verfahren (Wachs-, Kunststoffplatte) untersucht.
Material und Methoden
An 6 vollbezahnten, kariesfreien Probanden ohne Leitsymptome einer Funktionsstörung wurde an 2 Untersuchungszeitpunkten mit 3 Registrierverfahren durch 2 Zahnärzte die zentrische bzw. habituelle Relation registriert.
Ergebnisse/Schlussfolgerung
Die Kieferrelationsbestimmung (KRB) mit dem DIR®-Verfahren (A-Silikon Futar D) ist ebenso reproduzierbar wie Zentrikregistrate auf Kunststoffplattenbasis und habituelle Wachsplattenregistrierungen.
Der Einfluss des Registriermaterials auf die Registriergenauigkeit und der Registrierzeitpunkt ist signifikant.
▶ Vorteile A-Silikon Futar D:
- große Materialhärte/Formstabilität
- Geringe Schrumpfungswerte
- große Genauigkeit bei Übertragung in die Modelsituation
- nachträgliche Bearbeitung des Registrates ohne plastische Deformationen durch Fräsen oder Wegbrechen des überschüssigen Materials
▶ Nachteile von Wachsplatten
- Wachsplatten haben sich bereits nach kurzer Zeit nach dem Einartikulieren verformt.
- Nicht lagerungsstabil
Außerdem hat sich in der Studie gezeigt, dass der erfahrene Zahnarzt eher in der Lage war, eine retrale Kondylenposition zu finden als der unerfahrene.
Bezogen auf die Reproduzierbarkeit ist der Einflussfaktor Zahnarzt nicht signifikant.
Die Digitalisierung von Registrierverfahren dient vorrangig der Datenspeicherung und damit einhergehend der zeitunabhängigen Reproduktion der aufgezeichneten Bewegungsabläufe.
In einer Untersuchung an Totalprothesenträgern konnte nachgewiesen werden, dass tageszeitliche Lageveränderungen der zentrischen Kondylenposition von bis zu 2,63 mm stattfinden können.
Dazu zählen beispielsweise die Körperhaltung, Atmung und Psyche eines Patienten genauso wie die Tageszeit oder Schmerzen.
Die Frage nach der tatsächlichen Position der Kondylen, wenn mit dem DIR®-Verfahren registriert wird, kann gegenwärtig nicht beantwortet werden und war nicht Gegenstand der Untersuchung in der vorliegenden Studie.
Studie über die Auswirkung der DIR®-Schiene auf die Schnellkraft bei Sportlern mit CMD
In verschiedenen Studien wurde der Einfluss des Tragens einer Biss-Schiene auf die sportliche Leistungsfähigkeit untersucht. Hierbei konnte festgestellt werden, dass das Tragen einer Schiene während des Sports zu verbesserten Ergebnissen bei sportmotorischen Tests führt.
Die Ergebnisse bisheriger Forschungen zu den Zusammenhängen des Tragens einer Biss-Schiene und der Verbesserung der sportlichen Leistungsfähigkeit können durch diese Studie im Bezug auf die Sprungkraft und die Maximalkraft der Beine nicht bestätigt werden.
Mit der Studie konnte kein positiver Einfluss des Tragens der DIR®-Schiene auf die Maximalkraft der Beine und die Sprungkraft nachgewiesen werden.
▶ Allerdings scheint sich die subjektive Leistungsfähigkeit sowie die Gelenkbeweglichkeit durch das Tragen der DIR®-Schiene zu verbessern.
Diese Aussage bedarf aber weiterer Klärung. Die vorgestellten Forschungsergebnisse zeigen, dass Biss-Schienen oder speziell angefertigte Mundschütze durchaus einen positiven Einfluss auf die körperliche Leistungsfähigkeit haben können.
Diese Hinweise können allerdings lediglich als erste Indizien angesehen werden, da das Probandenkollektiv mit vier Probanden für die subjektive Leistungsfähigkeit, bzw. drei Probanden für die physiotherapeutische Untersuchung sehr gering war.
Ein direkter Vergleich zwischen herkömmlichen Biss-Schienen und der DIR® -Neuprogrammierungs-Schiene wurde nicht durchgeführt.
Interview mit dem Zahntechniker Wolfgang Arnold
1) Frage: Wie hoch ist Ihre Erfolgsquote?
Antwort: Arnold: Bei guter Diagnose ist sie sehr hoch – 85%.
2) Frage: Was für Voraussetzungen müssen bei Patienten vorliegen, damit sie eine hohe Erfolgsquote bei der DIR®-Therapie haben?
Antwort: Arnold: Eine sehr wichtige Voraussetzung für das Gelingen der DIR®-Therapie ist die Mitarbeit „Patienten-Compliance“ der Patienten. Hierbei sind Geduld und Vertrauen in den Behandler notwendig.
Einfach nur ne Schiene anzufertigen, reicht nicht aus. Der Patient muss sein Problem genau verstehen.
3) Frage: Woran liegt es, dass Patienten schon ein Arsenal an Schienen mitbringen, die nichts geholfen haben. Was läuft da (einfach erklärt) schief?
Antwort: Arnold: Es wurde meist keine instrumentelle Bestimmung der korrekten Kondylenposition (DIR Vermessung) durchgeführt und die Patienten haben zu früh aufgehört mit der Therapie.
4) Frage: Wann lehnen Sie eine Behandlung mit dem DIR®-System (zunächst) ab? z.B. Vorliegen einer psychischen Erkrankung. Weil bei einer Depression sind die Schmerzzustände viel ausgeprägter. Hier sollte erst die Depression medikamentös behandelt werden. Oft werden die Schmerzen so schon reduziert.
Antwort: Arnold: Beim Vorliegen des 3. oder 4. Grades (Graded Chronic Pain Status: Starke Beeinträchtigung: mäßige bis hochgradige Einschränkung = Disfunktionaler chronischer Schmerz) werden wir vorsichtig, da nicht selten psychische Erkrankungen dahinter stecken. Bei starkem Schmerz ist als begleitende Behandlung Physiotherapie oder eine medikamentöse Therapie möglich.
5) Frage: Was passiert, wenn sich die Kaumuskulatur mit der DIR Schiene nicht entspannt? Sind dann andere Ursachen für die Schmerzen verantwortlich?
Antwort: Arnold: Natürlich können auch noch neben den Dentookklusalen Störfaktoren andere Störfaktoren vorliegen, die behandelt werden müssen:
- Traumatisch-chirurgische Störfaktoren
- Orthopädische Störfaktoren
- Psychosoziale Störfaktoren
6) Frage: Wann werden die Patienten vermessen? Morgens/ mittags/ abends?
Antwort: Arnold: Tageszeit unabhängig.
7) Frage: habe ich das richtig verstanden, dass es immer 3 Schienen gibt, die bei der DIR®-Therapie zum Einsatz kommen?
Antwort: Arnold: Nein, der Schienentyp wird nach der Diagnosemessung bestimmt.
8) Frage: Umstellungsosteotomie: Wie oft (Prozent) ist eine Chirurgie bei Ihren Klienten nötig?
Antwort: Arnold: In seltenen Ausnahmefällen.
9) Was hat es mit der MRT Thematik auf sich? Sind MRTs wirklich notwendig?
Antwort: Arnold: Erst wenn ein Funktionsproblem durch ein Kiefergelenksproblem vorliegt, wird ein MRT gemacht. Es ist der Goldstandard in der Kiefergelenksproblematik. Der Radiologe muss ein Verständnis davon haben, wo der Diskus liegt oder ob eine Entzündung der Kapsel vorliegt.
Das Gesamtbild ist wichtig, nicht nur die Zähne sondern auch die Morphologie des Kiefergelenks wie Diskus, Muskeln oder Kapsel.
Ein MRT wird nicht bei jedem Patienten gemacht, nur bei etwa 1 von 100 Fällen.
10) Frage: Wie lange hält das Ergebnis der DIR®-Therapie aus Ihrer Erfahrung an? Wenn der Stress nicht aufhört, knirscht man ja weiter (neuronale Signale/Nervensystem) und dadurch geht auch wieder Zahnsubstanz verloren.
Antwort: Arnold: Ist die Okklusion nach der Behandlung erst mal rekonstruiert, kann es eventuell nur noch zu einer Myopathie kommen, aber nicht mehr zu einem Gelenksproblem.
Weiterführende Informationen
Schiene ist nicht gleich Schiene, Dr. Farina Blattner, M.Sc.
Orale Schienen werden seit den 1960er-Jahren eingesetzt, um die Funktion des Kiefers und das Wohlgefühl des Patienten zu verbessern.
Bis heute gibt es keine einheitliche Meinung, wie eine Schiene auszusehen hat. Die wissenschaftlichen Empfehlungen über die Gestaltung einer Schiene und die ideale Kieferhälfte für eine Schienentherapie, gehen stark auseinander.
Für eine wirksame Therapie ist die korrekte Gestaltung der Schienen wichtig, entscheidender aber ist, dass im Vorfeld eine professionelle Diagnostik durch den Behandler erfolgt und die Position der Kiefergelenke mittels einer Funktionsanalyse unabhängig der Zähne in die korrekte „zentrische Position“ gebracht werden.
https://dir-system.de/wp-content/uploads/2024/06/DIR_ZWP_3_23-1.pdf
Klinisch-radiologische Studie zur Evaluierung der physiologischen Kondylenposition im MRT, Praxis Dr. Blattner
Aufbissbehelfe gehören zu den gebräuchlichen Therapiemitteln zur Behandlung kraniomandibulärer Dysfunktionen (CMD). Ihr Wirkungsmechanismus ist jedoch nicht eindeutig geklärt.
Die Magnetresonanztomographie (MRT-Technik) wurde genutzt, um die knöchern – und knorpelig-artikulären Lagebeziehungen in Abhängigkeit verschiedener Registrate zu überprüfen und die physiologische Kondylen-Diskus-Fossa-Beziehung zu verifizieren.
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass die Registrierposition bei funktionsgestörten Patienten einen sigifikanten Einfluss auf die Kondylenposition in der Sagittalebene hat.
Intraorale Registrierung und CMD, Prof. Dr. Udo Stratmann, DAS DIR®-SYSTEM –
EINE STANDORTBESTIMMUNG (TEIL 1)
Nach epidemiologischen Studien leben circa 6 % der europäischen Bevölkerung funktionsgesund, wogegen die Prävalenz von objektiven Befunden einer CMD ohne Nachweis von subjektiven Beschwerden bei 85 % liegt.
Diese Strukturveränderungen können jahrelang neuronal kompensiert bzw. toleriert werden und bleiben klinisch im Sinne einer stummen CMD unauffällig.
Ein CMD-Vollbild mit sistierenden objektiven und subjektiven Symptomen haben nur circa 9 % der Bevölkerung entwickelt.
In dieser Gruppe ist die Toleranz gegenüber den Störfaktoren verloren gegangen und als Folge davon die neuronale Kompensationsfähigkeit zusammengebrochen.
Frauen häufiger betroffen als Männer
Im Geschlechtsvergleich sind Frauen etwa fünfmal häufiger als Männer von einer CMD betroffen.
Behandlungsfehler in der frühen Kieferorthopädie
Das Problem des iatrogenen kieferorthopädischen Therapiefehlers liegt in der Beeinflussung der natürlichen Zahnangulationen (Zahnwinkelstellungen), wobei Korrekturen der Achsenlage des oberen, ersten Molaren den größten Risikofaktor einer dentookklusalen Störung darstellen.
Somit muss die Einebnung der Spee’schen Kurve (Okklusions- und Kompensationskurve des eugnathen Gebisses), wie sie bei der Straight-Wire-Technik angestrebt wird, im juristischen Sinn als Behandlungsfehler angesehen werden.
https://dir-system.de/wp-content/uploads/2024/06/ZWP-Prof.-Stratmann-Teil-2.pdf
Intraorale Registrierung und CMD, Prof. Dr. Udo Stratmann, DAS DIR®-SYSTEM –
EINE STANDORTBESTIMMUNG (TEIL 2)
Die bei einer hohen CMD-Wahrscheinlichkeit durchgeführte spezielle Funktionsanalyse, die sogenannte Achse-2-Diagnostik, hat hohe Relevanz für den Erfolg der späteren Therapie.
Sollten ursächlich psychosoziale Störfaktoren vorliegen, ist eine supplementäre oder sogar vollständige Übernahme der Behandlung durch den Psychologen oder Psychiater indiziert.
Die verschiedenen Formen der psychischen Erkrankungen sind häufig mit einer veränderten Schmerzwahrnehmung assoziiert und können über eine Graded Chronic Pain Scale und eine Schmerzempfindungsskala objektiv beurteilt werden.
https://dir-system.de/wp-content/uploads/2024/06/ZWP-Prof.-Stratmann-Teil-2.pdf
Weitere Infos unter
1) Dr. Linda Passin-Arnold, Zahnärztin Essen
https://www.zahnbehandlung-essen.de
2) Dr. Farina Blattner, Zahnärztin Remscheid
https://docfarinablattner.de
3) Zahnarzt Shafiq Terai, Dinslaken
https://www.zahnarzt-terai.de
4) Dr. Katrin Becker, Zahnärztin
https://zahnundgut.de/zahn-und-gut-zahnaerzte-dr-katrin-becker.html
Interdisziplinäre Behandler
1) David Shamaie
https://wirbelsaeule-ruhr.de/das-team
2) Dr. Dr. Schäfer, Chirurg Köln
3) Dr. Julian Thomas Schweer, Facharzt Viszeralchirugie Oberhausen
https://praxis-schweer.de
Fazit:
▶ Auffrischungskurse und Selbstüberprüfung (DIR®-Qualitätssiegel) werden regelmäßig alle 2 Jahre angeboten und empfohlen.
▶ Universitäten haben im Gegensatz zu den Zahnärzten und Zahntechnikern noch nicht das Wissen über die innovativsten Entwicklungen auf dem Markt.
▶ Verschiedene Hilfsmittel (Trainer für die Muskulatur) und Übungen bei CMD gehen auf jeden Fall in die richtige Richtung.
▶ Es kommt leider auch vor, dass weitere Nachmessungen nötig werden können.
▶ Um die Wirkung einer DIR®-Schiene beurteilen zu können, bedarf es genug Zeit, Geduld und Konsequenz beim Tragen.
▶ Die Schienenüberarbeitung wird ausschließlich im Labor gemacht, da die DIR®-Schiene nicht manuell eingeschliffen werden darf.
CMD Erste Hilfe Blog: Infos, Erfahrungen & Ganzheitliche Therapien 