„Man muss an Schmerz-Kongressen teilnehmen! “Ein Interview mit Prof. Dr. Sandro Palla und Dr. Jens Türp

Orofaziale Schmerzen – Eine Herausforderung

Hier möchte ich einen Auszug aus dem Interview von Herrn Dr. Türp und dem Pionier der multidisziplinären Diagnostik und Therapie orofazialer Schmerzen Prof. Dr. Palla vorstellen. Erschienen in der Zeitschrift für Kraniomandibuläre Funktion, aus dem Quintessenz Verlag.

Er war Direktor der Klinik für Kaufunktionsstörungen, Abnehmbare Rekonstruktionen, Alters- und Behindertenzahnmedizin des zahnmedizinischen Zentrums der Universität Zürich.

Interview mit Dr. Palla und Dr. Türp

1) Frage: Jens Türp: Was waren die größten Leistungen und die schönsten Erfahrungen in Deiner Karriere?

Antwort: Palla: Das ist eine gute Frage. Die größte Leistung – wir reden vom orofazialen Schmerz – war vielleicht die Fähigkeit, eine richtige interdisziplinäre Klinik aufzubauen. Außerdem haben wir vermutlich als einziges zahnärztliches Institut in der Welt zwei bis drei Psychologinnen, einen Psychiater und einen Neurologen. Dazu kamen eventuell auch ein HNO, ein Rheumatologe und nach Bedarf ein Kieferchirurg.

2) Frage: Jens Türp: Gab es rückblickend betrachtet auch Enttäuschungen?

Antwort: Palla: Die größte Enttäuschung ist, dass es mir nicht gelungen ist, die Zahnärzteschaft zu überzeugen, dass das Kiefergelenkproblem nicht ein okklusal/zahnärztliches Problem ist, sondern eines, das man aus der medizinischen Perspektive anschauen muss, wie alle anderen muskulo-skelettalen Erkrankungen.

Außerdem ist es nicht gelungen, der Zahnärzteschaft (auch in der Forschung) den Unterschied zwischen dem akuten und dem chronischen Schmerz mitzugeben. Der chronische Schmerz ist ein Schmerz, der gleichzeitig mit großem, belastendem psychosozialem Distress verbunden ist (Achse II).

3) Frage: Jens Türp: Welche Persönlichkeiten hatten den größten Einfluss auf Dein Denken und Handeln in den letzten 30 Jahren?

Antwort: Palla: Wichtige Impulse habe ich von Albert Gerber und Major Ash. bekommen. In Bezug auf das klinische Denken sind es nämlich die Mediziner gewesen, z.B. Dr. Hansruedi Isler (Neurologe und Kopfweh-Spezialist). Er hat uns schon Anfang der 1980er-Jahre auf die orofaziale Migräne und den orofazialen Spannungstypkopfschmerz hingewiesen, also primäre Kopfschmerzen, die sich im orofazialen Bereich manifestieren.

4) Frage: Jens Türp: Welche Assoziation verbindest Du mit dem uns permanent verfolgenden, oft missinterpretierten Begriff „die Okklusion“?

Antwort: Palla: Obwohl Okklusions-Veränderungen bei den meisten Patienten keine negativen Folgen haben, gibt es immer noch eine Minderheit von Patienten, die okklusal hypervigilant (übertrieben wachsam oder aufmerksam, ängstlich) sind.

Oft ist es der psychophysische Zustand des Patienten, der mitbetrachtet werden muss. Es gibt in dieser Hinsicht einige Hinweise, dass MAP-Patienten eine erniedrigte Adaptation auf okklusale Veränderungen aufweisen.

Ich glaube, dass der Trend, den man heute sieht, die Rolle der Okklusion zu mindern, sicher falsch ist. Vor allem sind die Kriterien für die Adaptationsfähigkeit eines Patienten an okklusale Veränderungen zurzeit nicht genau definiert.

Aber man muss es ganz klar trennen: Das eine ist die zahnärztliche Therapie. Das andere sind Okklusion und orofazialer Schmerz/Myoarthropathien. Und dort bin ich absolut überzeugt, dass eine ätiologische (ursächliche) Beziehung nicht existiert.

Wichtig ist, dass die Okklusion nicht nur mechanistisch, sondern vor allem innerhalb neurokognitiver Prozesse betrachtet werden muss.

5) Frage: Jens Türp: In der Schweiz verwenden wir ja den Begriff „Myoarthropathie“. Diesen bevorzuge ich auch. In Österreich und in Deutschland, teilweise neuerdings auch in der Schweiz, wird stattdessen „kraniomandibuläre Dysfunktion“ gesagt. Sind diese beiden Begriffe für Dich Synonyme oder wie stehst Du dazu?

Antwort: Palla: Der Begriff „Myoarthropathie“ stammt von Willi Schulte (Tübingen). Ich bin nicht glücklich mit dem Begriff „kraniomandibuläre Dysfunktion“. „Myoarthropathie“ heißt ja, es hat etwas mit dem Muskel oder dem Gelenk zu tun. Diese Überbegriffe sind aber immer ein wenig problematisch.

Die Frage ist die: Soll man überhaupt noch einen Überbegriff verwenden oder ist es besser, nur noch gewebespezifische Diagnosen zu geben? D.h., der Patient hat entweder eine aktivierte Arthrose, einen myofaszialen Schmerz oder eine Diskusverlagerung. Diese Diagnosen sind in den Diagnostic Criteria for Temporomandibular disorders (DC/TMD) beschrieben, wofür auch diagnostische Kriterien definiert wurden.

6) Frage: Jens Türp: Generell finde ich, dass in der zahnärztlichen Praxis dem Patientengespräch auch vom Zeitaufwand her ein geringerer Stellenwert zugemessen wird als der klinischen Untersuchung. Wie ist Dein Eindruck?

Antwort: Palla: Vor allem bei den Schmerzpatienten ist das Gespräch sehr wichtig. Wenn man den Charakter, die Intensität, die Lokalisation, den Verlauf des Schmerzes, die Einflüsse, die den Schmerz verstärken bzw. lindern, die Bedeutung des Schmerzes auf das tägliche Leben (einschränkend, nicht einschränkend) usw. nicht kennt, kann man überhaupt keine Diagnose stellen. Das sind wesentliche Faktoren der Diagnostik, die für die Diagnose entscheidend sind und im Gespräch hinterfragt werden müssen.

7) Frage: Jens Türp: Und dann gibt es ja noch ‒ vor allem in Deutschland sehr beliebt ‒ die instrumentelle Funktionsdiagnostik. Wie stehst Du dazu im klinischen Bereich?

Antwort: Palla: Ich glaube, man muss unterscheiden zwischen den Begriffen „Diagnostik“, „Diagnose“ und „Dokumentation“. Mit einer instrumentellen Analyse dokumentiert man etwas, aber man diagnostiziert es nicht. Das ist der Unterschied.

8) Frage: Jens Türp: Wir führen in der Schweiz ja keine instrumentelle Funktionsdiagnostik durch, also dokumentieren wir nichts. Sie ist in der Schweizer Tarifordnung auch nicht vorgesehen. Machen wir da etwas falsch?

Antwort: Palla: Nein, ich habe vielmehr den Eindruck, dass es nicht nötig ist. Vieles, was man mit der instrumentellen Dokumentation macht, kann man klinisch dokumentieren (z.B. die Größe und den Verlauf der Kondylen-Bewegung zu messen).

9) Frage: Jens Türp: Warum erfahren an deutschsprachigen u.a., zahnmedizinischen, universitären Einrichtungen die Funktionsstörungen (CMD/MAP) eine viel geringere Aufmerksamkeit, als dies bei den klassischen Fächern vorkommt?

Antwort: Palla: Der Hauptgrund liegt in der Ausbildung der Zahnmedizin, die heutzutage auf die Reparatur fokussiert ist. Früher war die Schweiz sehr fortgeschritten in Bezug auf Prophylaxe. Das war das A und O der Zahnmedizin. Heute gibt es hier keinen Lehrstuhl mehr.

Aber „sich profilieren“ ‒ das ist, was heutzutage auf den zahnmedizinischen Kongressen passiert: Das Zeigen, wie gut man technisch ist. Der Patient ist inexistent: Ob eine perfekte Technik die Lebensqualität des Patienten verbessert, das interessiert offenbar den Vortragenden und das Publikum nicht.

Die Zahnmedizin (orofazialer Schmerz) hat es im Grunde genommen im Laufe ihrer Existenz nicht verstanden, sich der Medizin anzunähern. Man müsste den Teil der Zahnheilkunde (Orale Medizin) fördern, der der Medizin näher liegt.

10) Frage: Jens Türp: Welche Tipps hast Du für junge zahnärztliche Kollegen, die sich nach dem Staatsexamen schwerpunktmäßig dem Gebiet der Funktionsstörungen bzw. dem orofazialen Schmerz widmen möchten?

Antwort: Palla: Man muss natürlich an eine Stelle gehen, wo das Fach gelehrt wird. Die betreffende Person muss unbedingt in eine medizinische Schmerzgesellschaft eintreten und an Schmerz-Kongressen teilnehmen.

Sie muss die Augen aufmachen, sie muss gute Kenntnisse haben über:

die Schmerz-Ätiologie und -Pathophysiologie, über
den Unterschied zwischen akutem/persistierendem und chronischem Schmerz und über
die Risikofaktoren und die Folgen des Schmerzes auf der psychosozialen Ebene.

Ich war lange Präsident der Schweizerischen Schmerzgesellschaft und habe gelernt, dass wir es mit einer muskulo-skelettalen Problematik zu tun haben.

Wenn man auf schmerzmedizinische Kongresse geht, dann realisiert man, dass im Prinzip die Risikofaktoren von der psychosozialen Ebene beim orofazialen Schmerz, beim Rückenschmerz und beim Nackenschmerz absolut die gleichen sind.

Sandro, ich bedanke mich sehr herzlich für dieses Interview.