CMD Erste Hilfe Blog: Infos, Erfahrungen & Ganzheitliche Therapien

Klinik für Oral Health & Medicine, Basel, Schweiz

Dr. Jens Türp ist stellvertretender Klinik-Leiter und Leiter der Abteilung Myoarthropathien / Orofazialer Schmerz, Klinik für Oral Health & Medicine, Universitäres Zentrum für Zahnmedizin Basel, Schweiz.

Dies ist ein zusammengefasster Auszug der Publikation des Autors, erschienen in der Fachzeitschrift: Kraniomandibuläre Funktion, 2021 aus dem Quintessenz Verlag.

2021: Beispiele aus dem Praxis-Alltag

Trotz vielfältiger Fortbildungsaktivitäten auf de​m Gebiet der Funktionsstörungen und des orofazialen Schmerzes ist kaum bekannt, wie Dozenten und Autoren bei der Behandlung ihrer eigenen Patienten vorgehen.

Dr. Türp ​stellt hier ein zufällig ausgewähltes Patientenspektrum vor, das sich im Januar 2021 in seiner Sprechstunde im Zentrum der Zahnmedizin in Basel einfand.

Die meisten Beschwerden seiner Patienten

• B​ruxismus
• Schmerzen im Mund​-, Kiefer​- und Gesichtsbereich
• Einschränkungen der Unterkiefer​-Beweglichkeit,
• Kiefergelenks​-Geräusche
• ​B​issfindungs-Störungen
• Zahnbezogene Miss​-Empfindungen

1. Fall: 78-jährige Frau hat Dauer-Schmerzen seit dem Setzen von vier Einzelzahn-Implantaten vor rund zehn Jahren

Anamnese

▶ Vorliegen eines ​persistierenden, idiopathische​n, dentoalveolären Schmerzes (a-typischer ​chronischer Gesichtsschmerz, im Bereich der Zähne/Kieferknochen, ohne klare, identifizierbare Ursache) bzw. ​posttraumatische​r, ​trigem​inaler, neuropathischer Schmerz im Sinne einer ​a-typischen Odontalgie (chronischer Schmerz im Gesicht, der nach einer Verletzung des Trigeminusnervs auftrat).

▶ Patientin nimmt Amitriptylin​ (Antidepressivum), Pregabalin​ (Lyrica – Muskelentspannendes Medikament/ Antikonvulsivum) ​unterdosiert.

▶ Klinischer und radiologische​r Befund sind unauffällig.

▶ Die schmerz​-psychometrisch​en Befunde​ (Achse II) sind unauffällig​ ​(​d.h. keine psychischen Belastungen wie Depressionen, Angst oder Stress​).

▶ Kieferschmerzen bewirken bei den Tagesaktivitäten nur eine geringe Beeinträchtigung. 

Behandlung​s-Vorschlag

▶ Tägliches Entspannung​s-Verfahren durchführen, 

▶ Therapeutische Erhöhung der ​Tagesdosis „Pregabalin/Lyrica​“ ​(​oft sind Medikamente unterdosiert​),

Solange eine wissenschaftlich-geprüfte Therapie​ (Arzneimittel oder Schiene) nicht verabreicht wird, aufgrund von Unterdosierung, falschem Schienen-Designs, fehlender Kontroll​-Sitzungen, kann bei ausbleibendem Behandlungserfolg, keine gültige Aussage darüber getätigt werden, ob das betreffende Behandlungsmittel wirksam oder nicht wirksam ist.

Diagnostik

• Millimeter Lineal​
• Algometer/ Palpeter​ ​(​W​erden zur Messung von Schmerzen in Muskeln, Gelenken, Sehnen​ verwendet)​
• Hanel Shimstock Folie​ (Zur Überprüfung der Kontaktpunkte​ bei der Endkontrolle​)
• Okklusions​-Folie
• PINOFIT Kühlspray
• ​Dolografie​ (Visuelle Kommunikations-Hilfe bei der Schmerz-Therapie)
• Michigan-Schiene
• Massage-Creme
• Aqualizer​ (mit Wasser gefüllte Schiene)
• Diclofenac-Pflaster​ (Schmerz-Plaster)
• Lokalanästhesie 
• Selektives okklusales Beschleifen

Behandlung & Ergebnis

• Detaillierte Aufklärung
• Lokalanästhesie wegen einer Neurogenen Entzündung
• Schmerzen wurden besser

Nach der Erfahrung von Dr. Türp bei vergleichbaren Fällen von persistierenden (anhaltenden) Schmerzen werden anschließend bei dieser Therapie bei der Hälfte der Patienten die Schmerzen besser.

Patientin meldet sich erneut

• Heilanästhesie hat 15 Tage gewirkt,
• Schmerzen sind erneut gekommen, aber anders,
• Zusammen mit dem Hausarzt wurde das Pragabalin erhöht,
• Patientin wünscht eine erneute Heilanästhesie,

2. Fall: 36 Jahre alter Patient, leidet seit drei Monaten unter starken Funktions-abhängigen Schmerzen im rechten Kiefergelenk, insbesondere beim Essen auf der linken Seite

Anamnese

▶ Klinischer Befund: Bei der Palpation der Schläfen, Masseter​-Muskeln​ und der Kiefergelenke ​sind keine Schmerzen aufgetreten. Also keine Auffälligkeiten im klinischen Befund.

▶ Diagnostischer Befund: Es besteht eine Diskrepanz zwischen dem Patienten-Bericht ​“mir tut es weh“ und dem diagnostischen Befund ​“ohne Besonderheiten​“.

▶ Das Problem ist hier, dass bei solchen Fällen keine Diagnose gestellt werden kann. Im schlimmsten Fall wird der Patient als Simulant oder Psycho hingestellt.

Folgende Grundsätze müssen bei Schmerz-Patienten beachtet werden:

a) Die Beschwerden des Patienten sind real​.

b) Bei der Anamnese gibt es Einschränkungen bei den diagnostischen Verfahren.

c) Bei der Schmerzdiagnostik sind die Angaben des Patienten wichtiger als die Befunde der klinischen Untersuchung​.

d) Hier spricht man dann von chronischen Schmerzen ohne Schmerzübertragung​.

3. Fall: Patient wünscht sich, ​entgegen der Empfehlung der Ärzte, homöopathische Präparate zu nehmen

▶ Dies muss akzeptiert werden,

▶ Die Autonomie der Patienten steht über den Behandlungdrang des Zahnarztes,

▶ Dieser Weg sollte nur genau dokumentiert sein,

4. Fall: ​Zwei neue Patienten, beide knirschen und pressen mit den Zähnen, was beide auch bestätigen

Therapie Empfehlung bei Bruxismus:

Siehe Beitrag: Schienen-Therapie: Einblicke in die Evidence-Based Medicine – Interview mit Prof. Dr. Türp
Beitrag: Schienen-Therapie

• Zusätzlich empfiehlt es sich, einen Kaugummi in den Mund zu tun. Das führt dazu, dass die Zunge damit spielt, der Unterkiefer sich senkt und so die Zahnreihen keinen Kontakt mehr haben,
• Tägliches Üben​ eines Entspannungsverfahren: Progressive Muskelentspannung nach Jacobsen/ Feldenkrais/ Alexander-Technik,​​
• Michigan-Schiene,
• Massage des Masseter Muskels mit einer Creme (Traumeel, homöopathische Creme),
• Physiotherapie im Gesichtsbereich, mit Spezialisierung auf ​die Kiefergelenks-Problematik,

5. Fall: ​57-jährige Frau mit Kiefergelenk-Athralgie zeigt eine Befund-Kongruenz auf (Übereinstimmung), ein Fall wie aus dem Lehrbuch

Anamnese

▶ Bei der maximalen Kieferöffnung (35 mm ohne Schmerzen) tritt eine Abweichung der Unterkiefermitte nach rechts (5 mm) auf.

▶ Im Vergleich zum linken Kondylus (Gelenk) existiert eine deutlich fühlbare geringere Beweglichkeit beim rechten Kondylus.

▶ Frau klagt über rechts-seitige Kiefergelenks-Schmerzen bei der Unterkiefer-Bewegung.

Wichtig: Die Nahrungsaufnahme und das Kauen erfordern im grunde keine ausgedehnten Unterkieferbewegungen. Mit einem Schneidekanten Abstand von 30 mm und einem Seit- und Vorschub von mindestens 5 mm, kann die Kieferfunktion ungestört ablaufen.

In diesem Fall hat die Bewegungs-Assymetrie (derer sich die Patientin nicht bewusst war) keine Relevanz für die Therapie-Entscheidung.

Diagnose

▶ Bruxismus (Kieferpressen/Zähneknirschen) mit Attrition (Verschleiß) der Front-Zähne

▶ Kiefergelenk-Athralgie, rechts,

▶ Myofaszialer Schmerz in beiden Masseter-Muskeln,

Therapie

▶ Diese Frau hat bereits 5 andere Therapien durchlaufen:

Beitrag: Schienen-Therapie

▶ Ergänzend wird ein selbsthaftendes Diclofenac-Pflaster während der Nacht auf dem rechten Kiefergelenk platziert,

6. Fall: ​64-jährige Patientin, Bruxismus: (Kieferpressen, Zähneknirschen), Abfraktion (keilförmiger Defekt im Zahnhalsbereich) an den Zähnen, Myofaszialer Schmerz in beiden Masseter-Muskeln, Arthralgie in beiden Kiefergelenken

Anamnese

▶ Sie wurde überwiesen von einem anderen Arzt mit der Bitte, ein MRT der Kiefergelenke zu machen, Tumorverdacht liegt nicht vor.

▶ Patienten müssen vor so einem Schritt aufgeklärt werden, warum ein MRT notwendig ist. Es besteht nämlich immer die Gefahr einer Überdiagnostik/Übertherapie.

▶ Wohl sollte aber von jedem neuen Patienten eine Panoramaschichtaufnahme (OPT) gemacht werden und diese darf nicht älter als 2 Jahre alt sein.

Vorgehen: Panoramaschichtaufnahme

▶ Die ​OPT-Aufnahme komplettiert die aus ​der Anamnese und ​der Klinischen Befundung gewonnenen diagnostischen Daten.

▶ Die klinisch nicht erkennbaren Informationen aus de​r OPT dienen der Differenzialdiagnostik und geben auch Aufschluss über etwaige funktionelle, knöcherne Anpassungen im Bereich der Kiefergelenke und Unterkieferwinkel aufgrund de​r langjährigen Einwirkung starker Biomechaniker Kräfte (Pressen)​.

▶ Bei den i​n der OPT interpretierten Schliffflächen ​im Bereich der Gelenke und Gelenk​-Höcker​ ​(meistens ein Zeichen ​einer Kiefergelenk​s-Arthrose​) handelt es sich nämlich fast immer um eine physiologische Anpassung. 

▶ Radiologen verwenden gerne Beschreibungen wie Destruktion, arthrotische Veränderungen, Diskusperforation, die ganz klar die Patienten verunsichern und verängstigen. Meistens sind sie aber nur biologische Variationen der Normalität.

▶ Bei der Patientin ​waren keine solchen radiologischen Auffälligkeiten vorhanden. Patienten w​ird ein OPT​-Befund grundsätzlich am Computerbildschirm erklärt und sie erhalten stets ​e​ine Papierkopie des Panoramabild​s zur eigenen Verfügung.

7. Fall: Mehrere Patientinnen, Verwendung einer Michigan-Schiene; wichtige Schritte, die zu beachten sind

Ablauf und Hinterfragung

Schritt 1: Lässt sich die Michigan-Schiene leicht auf die Zahnreihe im Oberkiefer anbringen? Herrst hier ein Widerstand, dann ist der Vestibulare Rand zu lang, der dann gekürzt werden muss.

Schritt 2: Drückt die Schiene und fühlt sich der Patient eingeengt, dann muss der Rand noch weiter gekürzt werden.

Schritt 3: Weisen die Seiten- und Eckzähne des Gegenkiefers mindestens einen Kontakt mit der (glattgestalteten ohne Mulden aufweisenden) Schienenoberfläche auf?

Schritt 4: Ist beim Schienengeführten Vor- und Seitschub des Unterkiefers Freiheit in der Zentrik gewährleistet?

Schritt 5: Nach dem Einschleifen wird die Schiene noch händisch am Stuhl mit Schmirgelpapier geglättet.

Schritt 6: Die erste Nachkontrolle erfolgt nach 2-5 Tagen, die zweite Kontrolle nach 2 Wochen.

8. Fall: Patientin, 72 Jahre, Schmerzanamnese mit der Dolografie, ergänzendes Instrument

Ablauf

▶ Die Dolografie ist eine Methode zur Kombination von bildgebenden Verfahren und Schmerzskalen bei der Schmerzmessung.

▶ Bei dieser Methode werden dem Patienten 34 Bildkarten mit verschiedenen Bildern von Personen mit unterschiedlichen Gesichtsausdrücken oder Körpersprache gezeigt.

▶ Der Patient soll dann angeben, welche Bilder am besten seine aktuellen Schmerzen darstellen, wie stark er die Schmerzen empfindet und warum er bestimmte Bilder ausgewählt hat.

▶ Interpretation: Die Ergebnisse können helfen, die Schmerzart, -intensität und -lokalisation besser zu verstehen und eine individuelle Therapie zu planen.

9. Fall: 53-jährige Patientin, betroffen von Bruxismus & Lyme-Borreliose, erbittet Aufklärung über den Zusammenhang dieser beiden Erkrankungen

Patientin erhält 3 Fachartikel zum Thema mit folgenden Inhalten:

▶ Ein möglicher Zusammenhang zwischen Bruxismus, CMD und Lyme-Borreliose ist, dass Lyme-Borreliose orofaziale Symptome (Schmerzen im Kieferbereich, Gesichtsneuralgien, Kiefergelenksprobleme) verursachen kann.

▶ Lyme-Borreliose kann auch zu Muskelverspannungen und Entzündungen führen, die Bruxismus und CMD beeinflussen können.

10. Fall: Patientin, 38 Jahre, Nebenbefund Karies mit Schädigung des Zahnbeins und Zahnfleisch-Rückgang

Therapie

Nachdem keine Zahnschmerzen vorliegen, wird die Patientin an die Klinik für Parodontologie, Endodontologie und Kariologie im Haus verwiesen.

11. Fall: Patient, 42 Jahre, seit Legen einer Zahnfüllung vor einigen Jahren, anhaltendes Gefühl einer gestörten Okklusion

Funktionsbefund

• Normale Unterkieferposition,
• Geringe Druckschmerzhaftigkeit des linken Masseters und des rechten Kiefergelenks, 
• Beim starken Zusammenbeißen, rechtsseitig stärkere Kontraktion des Masseter Muskels als links,

Okklusions-Befund

• rechtsseitig Okklusionskontakte vorhanden,
• fehlende Okklusale Abstützung im linken Seitenzahnbereich,

Diagnose

• Malokklusion

Therapievorschlag

• Beobachtung der weiteren Entwicklung,
• Falls es zu keiner Verbesserung der Okklusion kommt, dann vorsichtiges und behutsames Einschleifen, mit dem Ziel mehr Okklusionskontakte auf der linken Seite zu erhalten,

Weiterer Verlauf

• 1. Kontrolltermin nach 2 Monaten: Auf der linken Seite waren jetzt alle Okklusionskontakte vorhanden,
• Allerdings spürte der Patient weiterhin rechts mehr Kontakte,
• Wegen der eingetretenen Verbesserung der Okklusion wurde vereinbart, weiter zu warten und gegebenenfalls bei Vorkontakten, die rechte Okklusions-Seite einzuschleifen, sollten weiterhin Beschwerden bestehen,
• 2. Kontrolltermin nach einem weiteren Monat: Patient gibt weiterhin an, rechts mehr Kontakt zu haben,

Therapie

• Selektives, Punktuelles Einschleifen der rechten Seite,
• Patient war sichtlich zufrieden,
• Okklusion ist nach Ablauf von ein paar Tagen gleichmäßig geblieben,

11. Fall: 44-jährige Patientin, nach Kieferabformung und Kieferrelationsbestimmung, Kontrolle der Michigan-Schiene

1. Nachkontrolle

Die Patientin ist sichtlich zufrieden, vor allem, dass sie mit der großen Schiene so gut schlafen kann.

Zusammenfassung

Orale Schienen sind oft zu niedrig

Die meisten oralen Schienen, die Patienten woanders erhalten, sind oft zu niedrig. Dadurch können sie durch die intramuskulär hervorgerufenen Funktionsmuster-Veränderungen der Kiefermuskulatur (Lageänderung der Kondylen) nur beschränkt wirksam sein.

In solchen Fällen wird die Oberfläche der Schiene mit Kunststoff aufgebaut und anschließend eingeschliffen, geschmirgelt und poliert.

Eine Michigan-Schiene sollte bis zu 10 Jahre halten.

Klinisch wichtige Merksätze

Diagnostik

Eine genaue Anamnese ist der wichtigste Aspekt bei der Diagnostik und ​unklarer Schmerzen. Sie ist wichtiger als die Untersuchung.

Die therapeutische Erfahrung darf nicht auf ​dem Selbst-Erlebten aufgebaut sein, weil Erinnerungen​ trügerisch sein können​.

Die Variabilität von Zahnschmerzen ist so groß, dass für jeden Untersucher eine gute Regel darin besteht, bis zum Beweis des Gegenteils aller Schmerzen im Mund und im Gesichtsbereich als dentalen Ursprungs zu betrachten.

Unser Patienten-Gespräch variiert immer zwischen 30-60 Minuten und findet übrigens auf Augenhöhe an einem Tisch statt.

Diagnose

Viele Krankheitsbilder lassen sich nicht scharf gegeneinander abgrenzen. Die Zuordnung der Symptome zu den verschiedenen Krankheiten ist recht ungesichert, die Wahrscheinlichkeiten ihrer Zuordnung können nur grob abgeschätzt werden.

In vielen Fällen lässt sich überhaupt keine Diagnose im Sinne der Erklärung der Symptome stellen.

Indikationsstellung

Eine Indikationsstellung ist ein fachliches Urteil im Einzelfall. Laut ethischen Prinzipien „nutzen und nicht schaden“ ist sie eine Empfehlung an den Patienten.

Therapie Entscheidung

Ziel der Informationsvermittlung ist der informierte Patient über Art​, Risiken und Nutzen von Alternativen, sowie über die Option ​“nichts zu tun​“.

Therapie

Punktuelles Einschleifen kann auch bei einem Patienten mit einer früheren Kiefergelenks-Arthropathie, die zu einem Verlust der Kondylären Abstützung und zu einem offenen Biss geführt hat, als sinnvoll erachtet werden.

Bei solchen Patienten kann ein ​E​inschleifen der Molare​n ​für eine erhöhte Zahl antagonistischer Zahnkontakte sorgen. Ein solcher Eingriff ist jedoch nur durchzuführen, wenn es Belege dafür gibt, dass die bestehende Bissveränderung zum Stillstand gekommen ist.

Wenn eine bestimmte Denkart mit einem ökonomischen Vorteil einhergeht, dann ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass diese Denkart auch ohne unterstützende Wissenschaftliche Daten aufrechterhalten wird.

Klinische Funktionsanalyse

Die klinische Funktionsanalyse beginnt mit der Untersuchung der Unterkiefer-Beweglichkeit. Große Bedeutung kommt dem individuellen Befundbericht zu, der nach der Erstkonsultation erstellt wird.

Inhalte

• Vorgeschichte
• Akute Beschwerden
• bisherige Therapie
• Dolografischer Befund
• Unterkieferfunktions-Befund
• Okklusaler-Befund
• Schmerzpsychometerischer Befund
• radiologischer Befund
• Diagnostisch zugeordnete Krankheitsbegriffe
• Therapie-Vorschläge

Dieses Schreiben geht dann an den Überweiser und an den Patienten.

Evidenz-basierte Medizin

Im heutigen Zeitalter müssen klinische Handlungs-Entscheidungen auf Argumenten mit der Beweiskraft von Tatsachen beruhen, also beleg-gestützt sein.

Generell sind bei Patienten Diagnosen nur mit bestimmten Wahrscheinlichkeiten möglich. D.h. Selbst im Falle gleicher Krankheitsmerkmale und Therapie ergeben sich bei Patienten unterschiedliche Behandlungs-Ergebnisse.

Ärzte behandeln keine Mittelwerte, sondern individuelle Patienten und jeder Patient ist ein Unikat.

Eine praktizierte nachweis-gestützte Zahnmedizin stellt eine wirksame Strategie gegenüber „Über-„, „Unter-“ und „Fehl-Versorgung“ dar – eine Gefahr, der vor allem funktions-gestörte Patienten ausgesetzt sind.

Eine Faustregel besagt, dass man rund 10.000 Stunden Erfahrung haben muss, um auf einem definierten Gebiet intuitive Entscheidung hoher Qualität treffen zu können, das entspricht rund 5 1/2 Jahren ausschließlicher Beschäftigung mit der betreffenden Materie.

Verantwortungsvolle Behandler mit Schwerpunkten in anderen Gebieten der Zahnmedizin und ohne Expertise auf dem Gebiet der Funktionsstörung handeln daher vorbildlich, wenn sie solche Patienten an kompetente Kollegen mit dem Schwerpunkt Funktion und Schmerz überweisen.